你好,欢迎来到保优赔
保优赔 保优赔理赔 明化保险 深圳明化 全国理赔热线
保优赔 保险理赔一站式综合服务平台

医疗险拒赔怎么办?

loading loading
[提要]一、医疗保险拒赔怎么办针对我们配置的医疗保险产品被拒赔了,小编觉得应该第一时间从理赔本身找问题:1、我们所选择的医疗单位是否在保障范围内;2、医疗责任是不是所配置的医疗险产品的

一、医疗保险拒赔怎么办

针对我们配置的医疗保险产品被拒赔了,小编觉得应该第一时间从理赔本身找问题:

1、我们所选择的医疗单位是否在保障范围内;

2、医疗责任是不是所配置的医疗险产品的免责内容的。

针对以上两点都没有异议的情况的,我们可以通过以下两种方式解决:

1、及时找保险公司进行协商,了解拒保的理赔是怎么样的,是带病投保了,还是健康告知履行等等情况。这时候可以根据对方出具的书面拒赔书进行情况分析。

2、可以选择找国家银保监会进行申述解决,针对一些带病投保的情况的,如果投保前病症不严重,最后治愈成功的,根据历年检查报告的情况,也是可以要求正常理赔的。

二、医疗保险怎么更顺利理赔

想要配置更易理赔的商业医疗保险产品,关注点包括了以下几个方面:

1、健康要求宽松的产品;

2、产品免责内容少的产品;

3、选择保障范围广泛的产品;

4、选择配置高端医疗险,如果是土豪的话,在医疗场所上和范围、额度上的限制都是最小的。

5、不能盲目投保跟风,选择线上产品的时候更要谨慎。

三、医疗保险理赔有什么需要注意事项

通过上文介绍,我们知道保险公司为了减低理赔率,针对一些特定或者有疑义的情况选择拒赔的情况是常有发生的,作为我们消费者来说为了维护自身合法权益,除了拒赔通知出来后的据理力争之外,还要在理赔时就有所准备:

1、理赔资料的收集要完整齐全;

2、注意到所购买的保险产品的等待期的问题,一般为30天,无非必要的话不要在这个时间段内去体检,等待期出险的话是得不到理赔的;

3、注意到选购产品的保障范围,是不是限社保内容等等,避免因为选择上的忽视造成大额医疗报销的损失。

四、医疗保险拒赔实例

1)好医保拒赔怎么办?


当好医保拒绝赔付时,可以先找保险公司协商解决,了解拒赔理由,看看是否是因为带病投保、不在健康告知范围内等原因。一般人保健康的一些拒赔理由都是口头述说,这样就没有什么实质性的证明,以后也可以更好的反驳,这样做有利于保护其自己。那么这时,我们可以要求对方出具书面拒赔书,然后看保险公司能否协商解决。

当好医保拒绝赔付时,可以找银保监会。如果是带病投保可以找银保监会解决,投保前的病不是特别严重,并且到最后已经治愈成功,也留存了历年来的检查报告,这样可以反过来证明,未告知的疾病对后来出险的疾病影响不大,可以要求正常赔付。

2)医疗险以“既往症”拒赔

基本案情

投保:2019年4月25日,姜某与某保险公司签订某医疗保险合同,次年自动扣费续保,保险期间为2021年4月25日至2022年4月24日。

条款约定:保险期间为一年,年度保险金给付限额为一般医疗保险金200万元,恶性肿瘤医疗保险金200万元,年免赔额为1万元。

出险:2021年5月31日,姜某被诊断为双膝骨性关节炎,并于当日入院治疗,于2021年6月15日出院,出院诊断为双膝骨性关节炎。住院期间,姜某共计花费医疗费140654.64元,经医保报销后,个人共计支付医疗费50147.65元,扣除年免赔额度后,保险公司应赔付40147.65元,

理赔:姜某出院后,以双膝骨性关节炎向保险公司申请理赔,保险公司以“姜某所患疾病不属于保险法所规定的保险事故以及其投保前已经患有该疾病,本次是因症状加重进行治疗,不属于保险责任范围”,拒绝承担赔付责任。

法院审理

保险公司辩称:

1、陪床费不属于保险合同责任范围,被保险人姜某投保的是医疗险,仅对医疗费进行报销。

2、姜某所患疾病不属于保险法所规定的保险事故,保险人不承担赔偿责任且姜某在投保前已经患有该疾病,本次是因症状加重进行治疗,不属于保险责任范围。

3、姜云飞在保险前已患有双膝骨性关节炎及症状在投保时未如实告知。

争议焦点:姜某所患疾病是否在医疗保险的赔付范围内?

法院判决

1、姜某的病情符合投保人与保险公司之间约定的一般医疗保险金保障计划,也符合关于一般医疗保险金的理赔条件,关于姜某要求保险公司按照一般医疗保险赔保险金的诉请,法院予以保护。

2、保险公司以投保人未履行如实告知义务为由不予理赔,但其未能提供证据证实订立保险合同时就需要告知的事项对投保人进行了询问,也未能提供证据证实其对保险合同中免除保险人责任的条款,在订立合同时对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,因此,保险公司提供的证据不足以证实其向投保人履行了就需要告知事项进行询问及对免除保险人责任条款进行明确说明的义务,其抗辩意见法院不予采纳。

综上,保险公司应依据保险合同约定,扣除1万年免赔额度后赔付姜某保险金38264.19元。





温馨提示:在实际保险问题情景中,个案情况都有所差异,为了高效解决您的问题,保障合法权益,建议您直接向专业人士说明情况,解决您的实际问题。
免责声明:本文系注册用户(作者)在理赔圈发布,保优赔未对内容作任何修改或整理。本文仅代表作者观点,不代表保优赔立场,若侵犯了您的合法权益,请联系客服进行删除。

还有其他保险和理赔问题?

预约理赔顾问详细沟通

loading
  • 看不懂保险条款
  • 不清楚如何挑选保险产品
  • 如何快速申请理赔
  • 被拒赔、被少赔怎么办
  • 其他
请选择预约的问题类型
请输入2-6位中文字符的姓名
请输入您的手机号码

为了您的权益,您的信息将被严格保密

loading

今天已有269人提交预约

loading loading

预约成功!

理赔顾问将在预约成功后30分钟内与您联系,请您注意接听来电,谢谢!

热门问答

最新资讯

更多>>
在线咨询

全国理赔热线

( 周一至周五 09:00-18:00 )

电话咨询

微信扫码快速咨询

微信咨询
回到顶部