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买了重疾险,得了病,却被保险公司以保险时效为由拒赔

保优赔 2021-09-17 17:31
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保险时效是保险公司常见的拒赔理由之一,而大家在购买保险的时候也常常忽视了保险合同的有效期。很多人都不太关注自己保险合同有效期,觉得早一天迟一天不会有什么影响,殊不知,保险合同作为白纸黑字的契约,每一个小细节都至关重要。


今天,我们就来分享一起,购买了重疾险,临近保险失效时去就诊,在保险失效后才有明确病理诊断,从而导致被拒赔的案例。


案件概览

险种:重大疾病保险

出险原因:假肥大型进行性肌营养不良

拒赔理由:确诊时间不在保险期间内争议金额:50万


案件详情 

2016年3月23日,王女士为孩子购买了一份重大疾病保险,这份保险是一年一保,王女士连着买了几年,每年都按时续保。 2021年3月21日,王女士儿子因阑尾炎去儿童医院治疗,同时诊断出假肥大型进行性肌营养不良。 王女士遂向保险公司申请理赔。 保险公司称要做肌肉活检,进一步明确诊断。 到了医院后,王女士听闻肌肉活检太痛苦,医生建议基因检测,王女士将情况告知保险公司后,带着孩子做了基因检测。 基因检测的结果5月份才出来,王女士拿着报告去理赔,却被保险公司拒赔了。 原来这份一年一保的保险今年3月停售了,也就是说,王女士今年没法正常续保。 随后,保险公司便以“确诊时间不在保险期间内”为由,不予立案,并表示最多只能赔付基因检测费用。 无助之际,王女士找到了保优赔。


保优赔理赔专家观点

1.合同有效期内,已经临床明确确诊,因此应该认定合同有效期内确诊重大疾病; 保险合同约定,若被保险人于本合同生效之日起90天后,由认可医院的专科医生初次确诊本合同所定义的重大疾病,我们按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本合同终止。 

2合同虽然约定,肌营养不良症必须满足两个条件,但并未约定这两个条件都必须在保险期间内得出诊断。

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3病理活检是确诊的方式,但不是唯一方式,保司以此为由拒付,违背健康保险管理办法; 健康保险管理办法约定: 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。 健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 

4投保人无法正常续保的原因是保司产品停售,非投保人主观拒绝续保  


慧赔哥思考

其实在现实的理赔中,这种情况时有发生。 确诊不在合同期间内,或者明明是在保险期间做的检查,可检查结果却在保险合同约定的期间外才出。 这种情况常发生在短期险的理赔中。 那遇到这种情况,就一定不能理赔吗? 我们来看一个来源裁判文书网的真实案例。(本案例为裁判文书网真实案例,裁判文书号(2018)沪0115民初66525号) 2017年,方女士的工作单位为她购买了包括重疾险在内的五项保险,约定保险期间为2017年4月12日零时至2018年4月11日二十四时。 合同约定,保险期间内,方女士若初次罹患重大疾病,保险公司应在收到原告理赔申请后20个工作日内赔付保险金50万元。 2018年4月3日,方女士因患甲状腺肿瘤入院接受治疗。 经过治疗,方女士于2018年4月10日出院,4月12日,肿瘤医院才出具临床病理诊断报告书。  因为病理诊断超过保险期间1天,保险公司便以此拒赔。

本案的争议的焦点之一在于保险事故是否发生在保险期间内。 


法院认为:

第一,保险合同约定,被保险人在保险期间内初次确诊重大疾病,即属于保险责任范围。同时保险合同对重大疾病又约定,必须经病理诊断和临床诊断确认。但该条款并未规定病理诊断和临床诊断都必须在保险期间得出。 方女士所患疾病,在4月10日已有出院诊断,应视为已经医院确诊,病理结论只是进一步印证了属于恶性肿瘤。

第二,退一步讲,根据2018年4月10日的出院小结,在“病理诊断”一栏明确记载“病理、涂片会诊号(2018-15436)有”,在“主要化验及特殊检查结果”一栏也明确记载“2018年4月8日术中冰冻病理示:左侧甲状腺乳头状微癌”,可见“出院诊断应系已结合病理诊断而作出。 

第三,虽然病理诊断报告书载明“报告日期2018年4月12日”,但得出病理诊断结论和出具纸质报告的时间可能存在时间差,在4月10日的出院小结中已记载病理诊断结论的情况下,被告仅以报告书载明的报告日期证明该日期为病理诊断结论作出的时间,证据并不充分。 最后法院判处保险公司正常赔付重大疾病保险金。 


现实生活中,大部分恶性肿瘤,都要进行病理诊断,而病理诊断通常要手术后进行,所以如果是购买的短期人身险,确实比较容易出现保险公司以保险时效为由拒赔的情况。 这一方面提示我们的消费者,关注保单的有效期,在遇到身体不舒服的情况时,应该及时去医院治疗,不要拖,尽量避免此类状况的发生; 另一方面也告诉投保人,如果不幸遇到了这样的情况,不必过早放弃自己的合法权益,可寻求保优赔专家的帮助。


大家如有任何和理赔相关的疑问和需求,欢迎联系保优赔平台,我们一定会给予您最专业的帮助,最大限度维护您的合法权益。

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