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因未如实告知高血压拒赔,保优赔助其成功维权

保优赔 2021-09-22 15:11
447次阅读

理赔纠纷中,不少纠纷都是因“未如实告知”而起。这其中,有些是由于投保人未尽到如实告知义务,但也存在部分保险公司滥用“未如实告知拒赔之嫌。


案件概览

保险险种:定期寿险

出险原因:肝癌身故

拒赔理由:未如实告知高血压及高血糖病史

争议金额:50万元


案件详情

四川的叶先生今年44岁,是一名客运司机。在其妻子秦女士的印象中,叶先生平日体健,两三年都不会感冒一次,从小到大去医院的次数更是屈指可数。

今年年初,经同事介绍,秦女士了解到网上销售的一款定期寿险性价比很高,因担心丈夫跑车出意外,秦女士便给丈夫购买了一份定期寿险,保额50万。

投保时,秦女士严格按照销售页面提示的健康要求进行了健康告知。

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(图为该保险健康告知,图源当事人)

考虑到丈夫这些年只进行过一次体检,体检报告中提示丈夫的血压为138/88mmhg,彩超提示胆囊结石、脂肪肝、双肾沙样结石,及葡萄糖偏高,秦女士便依照体检报告的结论逐条对照投保要求进行了告知,并顺利投保。

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(图为被保险人体检报告,图源当事人)

今年6月,叶先生突然出现腹部不适,因担心影响跑客运,便请假回家休息,在家中休养半个月,症状并未好转,甚至逐渐加剧。在妻子及家人的强烈要求下,叶先生前往医院进行检查,经增强CT确诊肝癌中晚期,医生认为已无手术机会。

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(图为被保险人出院记录,图源当事人)

2021年7月26日,叶先生病逝于家中。

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(图为被保险人户籍注销证明,图源当事人)

之后,秦女士申请了定期寿险理赔。但保险公司的理赔人员打来电话称拒赔,理由是秦女士未如实告知叶先生的高血压和高血糖病史

对于这样的拒赔理由,秦女士无法接受。她认为:

  • 投保时的健康要求中仅要求告知血压值为160/100mmhg以上的高血压,而丈夫的血压并未达到要求;

  • 健康要求中并未要求告知高血糖;

因此,保险公司的拒赔十分无理。

丈夫离世后,家庭收入来源减了大半,再加上孩子年幼,经济压力不小,因此秦女士想尽力争取这笔理赔款。

这期间,秦女士找了不少律师咨询维权事宜,但都不太靠谱,再加上孩子无人照看,如果诉讼,秦女士很难兼顾两头。通过网络,秦女士找到了保优赔


理赔专家协助用户成功维权

保优赔平台入驻理赔专家周诚文,在了解了当事人情况后,认为:

  • 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条规定,“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”

    案涉保险公司以未如实告知拒赔,但并无实际依据,因此保险公司的拒赔证据并不充分。

  • 当事人投保前的病史与本次出险事故之间并无直接因果关系。

综上,周诚文认为保险公司的拒赔存在一定争议。考虑案情及秦女士的实际情况,周诚文建议采取与保险公司协谈的方式争取理赔。

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从用户正式委托,到保险公司同意协商理赔30万仅3天时间。对于这样的理赔结果和理赔效率,秦女士表示认可。

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(截图为秦女士反馈)


慧赔哥思考

如实告知,是投保人的一项法定义务,要求投保人在投保时如实告知被保险人的风险情况,目的是使保险公司做出正确的承保结论。

但值得关注的是,在《保险法》中,关于如实告知的定义为有限告知,即“问则答,没问则不答”。

如果一份保险的健康告知中,没问到高血压和糖尿病,消费者在投保时就可以不回答。

因此,不仅是投保人在投保时,要仔细对照健康告知做好如实告知,保险公司在以“未如实告知”拒赔时,也应该仔细核对好健康告知后,再依据实际情况拒赔。


注明:本文为保优赔平台用户真实案例,因涉及用户隐私信息,文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。

大家如有任何和理赔相关的疑问和需求,欢迎联系保优赔平台,我们一定会给予您最专业的帮助,最大限度维护您的合法权益。

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