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甲状腺结节未如实告知,网上投保被拒赔

保优赔 2021-10-15 10:40
522次阅读

近几年,互联网投保因为他的便捷和高性价比受到了广大消费者的欢迎。但是网上投保被拒赔的纠纷也时有发生。保优赔接手的众多案例中,网上投保占了很大比例。今天,给大家分享一起典型的网上投保、直到理赔时才发现自己未如实告知的拒赔案例。

康阿姨(化名)肺癌出险,申请癌症医疗险理赔时,因未如实告知甲状腺结节被拒赔。通过本案例,可帮助大家了解,若因肺癌出险,保险公司以未如实告知甲状腺结节拒赔时,作为消费者应如何应对?


案例概览

保险险种:癌症医疗险
出险原因:肺癌出险

拒赔理由:甲状腺结节未如实告知

争议金额:4万元

案件详情

康阿姨今年69岁,身体健朗,女儿张女士(化名)每年都会带她去体检机构做全面体检。据张女士介绍,康阿姨的体检报告一直很“争气”,甚至连一些高血压、高血糖等慢性疾病都没有。

去年11月,赵女士的丈夫在一场体检知识讲座中了解到胸部X光片并不能及早发现肺部病变,薄层CT才是更优途径。

想到母亲一直以来体检做的都是胸部X光片,张女士便给母亲又安排了一次胸部薄层CT。不做不知道,一做吓一跳,肺部CT提示,康阿姨的肺部有个2.6CM的结节,考虑浸润性肺癌

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(截图为PET CT报告,图源当事人)

在医生的建议下,康阿姨立即住院手术。幸运的是,肿瘤为早期,切除即治愈,无需任何后续治疗。

这次手术经医保报销后共花费4万多元,这让张女士想到丈夫2019年10月给母亲买的防癌险,今年仍在续保,而母亲患的是肺癌,正好符合理赔条件。

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截图为被保险人保单,图源当事人)

母亲出院后,张女士就提交了理赔材料,然而直到1个多月后,理赔结果才出来。令她没想到的是,保险公司拒赔了,理由是未如实告知甲状腺结节

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(图为被保险人理赔意见函,图源当事人)

她没有想到母亲体检报告上的甲状腺结节会导致保险公司拒赔肺癌,因为她曾咨询过医生,医生告诉她,这些结节是良性的,定期复查就好,无须在意。

张女士认为,丈夫压根不知道甲状腺结节也要告知,投保时只需要点几下按钮,理赔时才提出各种投保条件,这明显是坑。

通过网络搜索,张女士找到保优赔进行咨询。


理赔专家观点

保优赔平台入驻理赔专家周诚文,在了解当事人情况后,认为:

(1)当事人有良好的体检意识,体检报告中提示的甲状腺结节较小,良性概率大,且体检报告只建议随访,因此当事人并未引起重视符合常理,并非属于故意不告知甲状腺结节;


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(截图为被保险人体检报告,图源当事人)


(2)当事人购买的保险在投保过程中,即使选择告知甲状腺结节,其承保结果最多也只是除外甲状腺相关疾病承保;

(3)当事人出险的疾病为肺癌,与甲状腺结节无直接关联;

(4)保险法规定,保险合同的解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,而本案中的保险公司自知晓当事人既往结节一个月以后才进行拒付解约处理。

 

因此,根据保险法第十六条规定:


订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。


针对当事人的投保及出险情况,保险公司的拒赔存在争议。在反馈给张女士这一意见后,张女士决定向保险公司提起诉讼。目前,本案即将开庭,后续进展我们也将及时同步。

本案的争议金额仅有4万元,在大多数人看来,这样的金额或许不值得“大动干戈”,毕竟维权需要的时间和金钱都不容小觑。

慧赔哥思考

事实上,大部分人未如实告知,很可能都是无心的。

如果不是保险理赔时被拒赔,很多人不会意识到一个临床医生说没事的小结节竟影响如此之大。

那么,未如实告知就意味着无法获赔吗?

 

《保险法》第十六条中对于未如实告知有明确规定,如果是故意不履行如实告知义务,或者重大过失未履行如实告知义务的,对保险事故发生有严重影响的,保险公司是完全有理由拒赔的。

 

但仍存在争议:

(1)如何鉴别未如实告知时是“故意”或“重大过失”,并无明确规定。

(2)“因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响”条款中,如何证明未如实告知对保险事故的发生有严重影响,多严重算严重呢?并无明确规定。 

(3)对于“因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生无严重影响”的情况,保险法同样未有明确规定。

 

因此,没有人可以拍着胸脯说,未如实告知就一定能获赔或该拒赔。如遇到理赔纠纷,一定不要轻易放弃,建议先找专业人士进行咨询。

网上投保,往往需要我们自己去阅读各种保险条款,缺少保险代理人等专业人士指导,但在理赔条件上却往往一视同仁。这对于非专业的保民来说,需要承担更大的风险。

因此,保险公司销售互联网保险时,定要清晰地将投保要求和保险条款明确告知投保人,不能为了销售体验,让老百姓不明不白买保险。

 

而我们保民朋友在网上买保险时,更要认真对待,仔细浏览健康告知及责任免除等条款,做好健康告知,尽量将纠纷消灭在投保前。


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