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分析百个拒赔案例后,你就会懂为什么会说保险是骗人的?(上篇)

保优赔 2022-03-03 17:50
3183次阅读

进入保险行业以来,公子每天都会接触各类奇葩的糟心事。

其中最令我难过的,就是拒赔。

因为我研究生期间,就是在保险公司理赔部门实习,发现保司的拒赔案例很少,跟外界报道的保险公司“这也不赔,那也不赔”大相径庭。

想起了这个事情,我就很困惑,

于是乎前段时间特意做了工作,从上百份核保材料和法律文书之中,我终于总结出了很多人被拒赔的真实原因:


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(拒赔数据来自“中国裁判文书网”,部分表格截图)

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在这之中,出现频率最高的词汇,叫做

未如实告知

根据我的经验,毫无疑问,绝大多数人不知道需要如实告知,不清楚【核保】这件事情,最后才被拒赔了。

根据江苏保监会的一份资料显示,

52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史,27%属于条款约定的除外责任,12%属于不符合条款约定的保障范围。

这再度印证了我的想法,

很多人,身体不健康,不知道要告诉保险公司,

因未如实告知,导致被拒赔。

核保环节为什么这么重要呢?我们不妨从一桩离奇的骗保案说起。

一桩离奇的骗保案

2016年,江苏一位从业多年的高医生,凭借经验判断自己甲状腺出了问题,利用工作之便,在自己所在的医院私下拍了片,发现可能患有甲状腺癌。

高某和在保险公司上班的妻子商量后,心生一计:

何不隐瞒患病的事实,购买大额保险,骗取保险金?

一个大夫,一个保险业务经理,一出“天衣无缝”的戏就这样开始了。

于是,高某先化名“高飞”,去了一家甲状腺专科医院就诊,确诊甲状腺癌。

接着,俩人先后在13家保险公司,购买了高达790万保额的重大疾病保险。

等待期刚一过,高某就用真名住进了医院,进行肿瘤切除手术,同时向13家保险公司申请理赔。

但是,令高某想不到的是,保险公司实现了联网,一旦收到报案,各家皆知。

高达790万保额,引发了保险公司的疑心。

13家公司开始了联名调查,

调查人员从海量的就诊报告中逐个排查,

最后把他用假名检查的记录给揪了出来。

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检查报告不会骗人,同样的病理特征,可以锁定为同一个人。

案件至此定性落锤。

法网恢恢疏而不漏,夫妻二人最终还是为贪心付出了代价。

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讲这个故事是想告诉大家,

一定一定要如实告知!

即便医生+保险公司从业者的完美组合,也逃不过保险公司的调查。

在购买的核保环节保险公司可能会放过你,但一旦需要理赔了,真的会锱铢必较的。

所以说在核保这件事上,不要抱有任何侥幸。

买保险想要不被拒赔,就必须认真对待核保这件事。

买保险最重要的一个环节----核保

不重视核保,保险买了也等于白买,大概率是不赔的。

因工作原因,后台大部分问题一般都是由公子亲自回复的。

接触过很多类似情况,一句话不说,直接丢给你一个产品,公子产品好不好?能不能买?

产品好不好我是很清楚,但能不能买就不是我能决定的了。

最起码我得知道健康状况,否则“能买”就是一句空口无凭,我也很不负责任。

我清楚很多人,可能在线下找人咨询过,

但很多代理人有个通病,生怕到嘴的鸭子飞走了,不管健康状况怎样,恶意误导核保,结果让客户买了本来买不了的产品。

这类事儿我见过太多。

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这张图里展示的,是妥妥的骗保,但是业务人员还是不顾廉耻让他买了。

保险和普通商品不同,不是有钱就可以买的,

只有了解并符合保险公司制定的游戏规则,才有资格参与到游戏中来。

核保条款就是保险公司制定的游戏规则。

核保条款通常包括了三个部分:投保须知、健康告知、免责除外条款

保险公司就是通过它,对你的身体状况、职业、年龄做风险评估,最后决定保不保你。

投保须知:包括保险公司介绍、产品介绍、重要告知,重要告知会说明投保要求、犹豫期、等待期、职业类别等等信息,重点看是否符合投保要求。

健康状况:健康告知是对被保险人身体状况评估,是否符合购买要求。

除外条款:指的是不保的内容,因这些原因导致的保险公司不赔,主要是为了防止“骗保”发生。

不要觉得核保条款太复杂读不懂,不懂就找专业人士帮你解读,这在信息化的时代so easy。

千万不要懈怠。

在文章的最后,我会附加对核保条款的详细解读,大家记得要收藏点赞,在买保险前,认真读一读这篇文章。

在哪核保很重要

尽量远离线下核保,可以避免80%的坑

在线下核保,存在两个问题:

首先是道德风险,线下的业务员会不会让你核保,会不会正经为你提交材料,这都是会存疑的,

就像前面给大家举得例子,很多业务员出于业绩压力,就不让你核保了。

其次是线下核保结果被拒保,再买其他保险就难了,

线下核保一般没有预核保,你需提交个人资料和身份信息,如果出现拒保、免责等情况,会留下核保记录,就很难再购买其它保险公司产品。

那么有没有可以避免个人的道德风险,而且不留下核保记录的方式呢?

线上核保。

线上投保的优势在于,【预核保】的功能。

不论是拒保还是免责,都不会留下核保记录,也不影响你购买其它保险公司的产品。

而且这个过程,基本靠个人操作,没人能够操纵你。

如果需要递交材料,再联系线上的人工核保,递交材料即可。

但不能说,线下核保完全不好。

线上找不到健康状况符合的产品,再考虑线下投保

线下的核保尺度,通常更为宽松(产品也更贵)

和线上核保“一刀切”的方式不同,线下核保更有人情味。

一些可能在线上核保吃了闭门羹的疾病,线下核保可能还有投保机会。

因为线下人工核保可以要求体检,这样保险公司对该项疾病的风险评估把握更到位,就可以做出除外、加费或延期投保的要求,这一点线上很难精确做到。

简而言之,尽量选择线上核保,

如果线上核保通不过,健康不符合,再去考虑线下核保。

注意这个原则,核保没烦恼

核保说你能买,你才能买,这叫健康体;

核保说不能买,就算硬买也是白买,因为将来赔不了,这叫非健康体。

那么健康体和非健康体划分的标准靠什么?

第一道标准,叫做健康告知

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让大家随意感受下,

看起来很爆长,对吗?

长,也得一条一条得看,这是没人能替你代劳的。

务必仔细。

看的时候,注意三条原则:

1)有问必答

健康告知询问了,必须如实回答,不要抱有侥幸心理,不能有所隐瞒。

你所有的隐瞒,都可能为未来(理赔)埋下重大隐患。

线上投保,不管健康告知多复杂,都要一条条看过去,这事没人能给你代劳。

如果不懂就来问我,也不要太懒了。

如果一定要在线下买,任何口头承诺最好不要轻信。

理赔看得是条款,法律也只相信证据,轻信只会给自己埋下拒赔的大雷。

2)不问不答

是不是什么问题都要告诉保险公司呢?

不是,没问就不用告知,不会影响承保、理赔。

更不要在投保前去体检。

本来没问题的,非得给自己整出点问题出来,被拒保就尴尬了。

公子就遇到一些用户很有趣,

因为出生的时候得过生理性黄疸,问公子需不需要告诉保险公司?

这问题健康告知既然没问,就没必要主动告知。

没问的,你主动提,虽然是诚实没错,但可能就会被拒保。

3)未经诊断,视为没有

健康告知里询问的疾病,未经医院和体检确定的,就默认为没有。

你的自我怀疑,江湖郎中的诊断,养生砖家的告诫,这些都不算。

一些朋友非要没事找事,硬说自己有某些疾病。主动告知了,最后结果需要加费承保,白白花了冤枉钱。

比如,最近你感觉胸痛,自我怀疑是乳腺结节,

但没去医院看过,可以默认为没有,也无需告知。



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