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保险出险怎么理赔?如何进行保险理赔?

保优赔 2022-03-07 22:53
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#1

“我买了保险,发生了事故之后,该如何进行理赔呢?”是很多购买保险的朋友们最关心的话题之一。我们优保赔作为一个具有专业保险理赔专家的保险理赔公司,我们理赔专家根据自己的理赔经验以及保险公司的理赔流程进行整理分享出来,希望对大家有帮助。


1.理赔报案。


当发生合同约定的风险(疾病、意外或者身故)时得及时通知到保险公司。


A.怎么报案?发生合同约定风险后,可以通过保险公司服务热线、官网、微信、柜面以及自己的代理人/经纪人通知到保险公司。我的建议是最好通过自己的代理人/经纪人代为报案,因为代理人/经纪人可以通过自己的专业做一个预判,是否属于保险合同责任。


B.报案内容有哪些?报案内容应包括出险人、合同编号、事故时间、事故原因、事故经过、就诊医院等,避免因信息不完整导致无效报案。


C.报案时限。若发生保险事故,客户应当及时向保险公司报案。很多保险公司及保险合同是要求10日内报案。 “若故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质、 原因、 损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任 ,但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。但因不可抗力导致的迟延除外。”


2.搜集理赔资料。


在报案后就得根据情况搜集相应的理赔资料,待适当的时候交往保险公司获取理赔。门诊医疗、住院医疗、津贴、重疾、伤残、身故分别有不同的理赔资料要求。示例如下:


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3.递交理赔资料申请理赔。


当所有的理赔资料收集齐全的时候,就需要连同填写完整的《理赔申请表》交往保险公司。可以直接交往保险公司柜面、快递到保险公司、通过代理人/经纪人交往保险公司。保险公司在审核客户递交的理赔资料时,如材料不全,保险公司会一次性通知客户补齐所需理赔资料。


4.理赔受理并审核/调查。


当保险公司收到理赔资料之后就会进行理赔资料的核实和调查,可能会通过相关医院、体检机构、医保局、派出所等调查,直接联系保险金申请人。有些调查也会通过专门的第三方调查机构进行。


理赔时效。 《中华人民共和国保险法》 第二章


“第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。


保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。


任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。


第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。


第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。”


保险公司在收到保险金给付申请书及合同约定的资料后,将及时(有些为5日内)作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。


对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。


5.理赔结案并通知客户。


保险公司将根据对理赔的核实和调查,做出理赔决定。


若事故属于保单载明的保险责任并且不属于免责条款的,保险公司会通过电话、短信或信函等方式通知权益人,并将保险金转账到客户指定的银行账户中。


若事故不属于保单载明的保险责任或属于免责条款,保险公司会在核定拒付后3个工作日内,向客户发送理赔决定通知书。



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